ABSTRACT
RESUMO A sintomatologia depressiva (SD) é comum na doença de Parkinson (DP) e considerada fator importante para má qualidade de vida e incapacidade do indivíduo. Intervenções terapêuticas baseadas em ritmo e música, a exemplo da Estimulação Auditiva Rítmica (EAR), têm sido utilizadas no tratamento da mobilidade e parecem influenciar positivamente o estado de humor do paciente. O objetivo deste estudo é avaliar o efeito da EAR com música associada à fisioterapia no estado de humor de pessoas com DP, com ênfase na SD. Trata-se de estudo quase experimental, com amostra de 18 pacientes com idades entre 40 e 80 anos e diagnóstico clínico de DP idiopática nos estágios leve a moderado. Os pacientes foram randomizados em dois grupos: grupo EAR e grupo-controle (GC). A SD foi avaliada por meio da versão em português do Inventário de Depressão de Beck (BDI). Os escores do BDI apresentaram redução em ambos os grupos. Entretanto, apenas no grupo EAR essa redução foi significativa, com diferença média no escore três vezes maior do que no GC.
RESUMEN La sintomatología depresiva (SD) es frecuente en la enfermedad de Parkinson (EP) y se considera un importante factor para predecir la mala calidad de vida y la discapacidad del individuo. Las intervenciones terapéuticas basadas en el ritmo y la música, como la Estimulación Auditiva Rítmica (EAR), se han utilizado en el tratamiento de la movilidad y pueden influir positivamente en el estado de ánimo del paciente. El objetivo de este estudio es evaluar el efecto de la EAR con música asociada a la fisioterapia en el estado de ánimo de personas con EP, con énfasis en la SD. Se trata de un estudio cuasiexperimental, realizado con una muestra de 18 pacientes de entre 40 y 80 años de edad, con diagnóstico clínico de EP idiopática en estadios leve a moderado. Los pacientes se dividieron al azar en dos grupos: Grupo EAR y grupo control (GC). La SD se evaluó mediante la versión en portugués del Inventario de Depresión de Beck (BDI). Las puntuaciones del BDI tuvieron una disminución en ambos grupos. Sin embargo, esta reducción fue significativa solo en el grupo EAR, con una diferencia media en la puntuación tres veces mayor que en el GC.
ABSTRACT Depressive symptoms are commonly found in Parkinson's disease and are considered an important factor for an individual's poor quality of life and disability. Therapeutic interventions based on rhythm and music, such as rhythmic auditory stimulation, have been used to treat the mobility and seem to positively influence on mood. This study aims to evaluate the effect of rhythmic auditory stimulation using music associated with physical therapy on mood in individuals with Parkinson's, with an emphasis on depressive symptoms. This is a quasi-experimental study with a final sample of 18 patients aged 40-80 years, with a clinical diagnosis of idiopathic Parkinson's disease, in the mild to moderate stages of the disease. Patients were randomized into two groups: Rhythmic Auditory Stimulation and Control Groups. Depressive symptoms were assessed using the Portuguese version of the Beck Depression Inventory. Both groups reduced their The Beck Depression Inventory scores. However, only in the Rhythmic Auditory Stimulation Group the reduction was significant, with a mean difference in the inventory score three times greater than the Control Group.
ABSTRACT
Abstract Introduction: Functionality is affected by the clinical characteristics and progression of Parkinson's disease (PD). Objective: Assess the effects of a therapeutic exercise program associated with music-based rhythmic auditory stimulation (RAS) on the Activities and Participation Profile (APP) related to mobility of people with PD. Methods: Intervention study investigating people with moderate PD recruited from the Hospital das Clínicas of the Federal University of Pernambuco and the Parkinson's Disease Association of Pernambuco. The APP related to mobility of the participants was assessed based on the International Classification of Functioning Disability and Health (ICF). The APP contains 23 activity/participation items scored from 0 (no problem) to 4 (complete problem). The intervention consisted of 10 outpatient sessions of a therapeutic exercise program associated with music-based RAS, applied using a smartphone application (ParkinSONS®), performed twice a week, with an average duration of 50 minutes per session. Given the metric nature of the variable and its non-normal distribution, Wilcoxon's test was applied, considering p < 0.05. Results: In the sample of 8 patients, there was a significant decline in APP scores after intervention (p = 0.018*), indicating a positive change. Scores for all the APP activities decreased following the intervention, except for "transferring oneself to the left side while lying down". Conclusion: In this study, a therapeutic exercise program associated with music-based RAS had a positive effect on the APP related to mobility of people with moderate PD.
Resumo Introdução: A funcionalidade é afetada pelas características clínicas e progressão da doença de Parkinson (DP). Objetivo: Avaliar as repercussões da aplicação de um protocolo de fisioterapia motora associado à estimulação auditiva rítmica (EAR) com música sobre o perfil de atividade e participação (PAP) relacionado à mobilidade de pessoas com DP. Métodos: Estudo de intervenção realizado com pessoas em estágio moderado de DP recrutadas no Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Pernambuco e na Associação de Parkinson de Pernambuco. Estas foram avaliadas e reavaliadas mediante o PAP relacionado à mobilidade baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF). O PAP apresenta 23 itens de atividades/participação pontuados entre 0 (não há problema) e 4 (problema completo). A intervenção consistiu de 10 sessões ambulatoriais de fisioterapia motora associada à EAR com música fornecida por aplicativo instalado em smartphone (ParkinSONS®) duas vezes por semana, com duração média de 50 minutos por sessão. Devido à natureza métrica da variável e sua distribuição não normal, aplicou-se o teste de Wilcoxon, considerando p < 0.05. Resultados: Na amostra de oito pacientes, o PAP apresentou uma redução significativa dos escores após a intervenção (p = 0.018*), indicando mudança positiva no perfil. Todas as atividades do PAP apresentaram diminuição do escore após a intervenção, exceto "transferir-se para o lado esquerdo enquanto estiver deitado". Conclusão: Neste estudo, a aplicação de um protocolo de fisioterapia motora associada à EAR com música em pessoas no estágio moderado da DP apresentou repercussões positivas sobre o PAP relacionado à mobilidade baseado na CIF.
ABSTRACT
Introdução: estudos relatam que a Estimulação Auditiva Rítmica (EAR) pode fornecer o suporte temporal necessário para sincronização e modulação da marcha na doença de Parkinson (DP). A EAR utiliza um som isócrono repetido (como o metrônomo) ou música com estrutura de batida saliente. Objetivo: descrever os efeitos do uso de um aplicativo com EAR com música (ParkinSONS) associado a um protocolo de fisioterapia sobre a marcha e a mobilidade funcional na DP. Métodos: trata-se de uma série de casos com seis pessoas no estágio moderado da DP idiopática, cadastradas em um Programa de referência de um hospital universitário do nordeste do Brasil. Foram aplicados: 1) ficha para dados gerais e clínicos; 2) teste de caminhada de 10 metros (TC10m); 3) teste Timed Up & Go (TUG). Na reavaliação foram repetidos os testes dinâmicos. Foram 10 sessões, 2 vezes por semana de um protocolo de fisioterapia associada à EAR. Para a EAR utilizou-se aplicativo com faixas musicais associadas ao metrônomo. A faixa musical foi escolhida para cada paciente baseada no incremento médio de 10% da sua cadência confortável. Resultados: uso de um aplicativo com EAR associado a um protocolo de fisioterapia promoveu ganhos nos parâmetros espaço-temporais da marcha no TC10m, além da redução do tempo no TUG. Conclusão: uso de um aplicativo com EAR com música associado a um protocolo de fisioterapia promoveu ganhos sobre a marcha e mobilidade funcional na população estudada.(AU)
Introduction: studies report that rhythmic auditory stimulation (RAS) may provide the necessary temporal support for gait's synchronization and modulation in Parkinson's disease (PD). The RAS uses repeated isochronous sound (such as the metronome) or music with protruding beat structure. Purpose: to describe the effects of using an app with music-based RAS (ParkinSONS) associated with a physical therapy protocol on gait and functional mobility in PD. Methods: this is a series of cases with six people in the moderate stage of idiopathic PD, enrolled in a referral program of a university hospital in Northeastern Brazil. As such, we applied: 1) form for general and clinical data; 2) 10 meter walk test (10MWT); 3) Timed Up & Go (TUG) test. In the revaluation, the dynamic tests were repeated. There were 10 sessions, 2 times a week of a physical therapy protocol associated with the RAS. For the RAS, we used an app with music-based associated with the metronome. The music was chosen for each patient based on the average increment of 10% of their comfortable cadence. Results: an app with music-based RAS associated with a physical therapy protocol provided gains in the spatiotemporal gait parameters in 10MWT, as well as a reduction in TUG time. Conclusion: An app with music-based RAS associated with a physical therapy protocol improved gait and functional mobility in the studied population.(AU)
Subject(s)
Parkinson Disease , Acoustic Stimulation , Geriatrics , MusicABSTRACT
Introdução: Exercícios domiciliares são uma opção terapêutica acessível para pacientes com doença de Parkinson que apresentam dificuldade de locomoção. Serviços de fisioterapia utilizam palestras e manuais como forma de orientar a prática destes exercícios, mas carecem de avaliar o que está de fato sendo compreendido pelo paciente. Objetivo: Investigar conhecimentos, atitudes e práticas de pessoas com doença de Parkinson sobre um programa de exercícios terapêuticos domiciliares autossupervisionados com orientação em grupo. Métodos: Trata-se de um estudo transversal realizado com pessoas com doença de Parkinson idiopática leve e moderada, em um Programa de referência em um hospital universitário do nordeste do Brasil. Palestras e manual são disponibilizados pelo Programa desde 2012. Foram coletados: dados sociodemográficos, da doença, assistência e hábitos (ficha geral); conhecimentos, atitudes e práticas sobre exercícios fisioterapêuticos do manual (Inquérito Conhecimentos, Atitudes e Práticas) e barreiras associadas à prática (questionário estruturado). Utilizou-se o software BioEstat 5.0 para estatística descritiva e testes de associação, p ≤ 0,05. Resultados: Foram avaliados 28 pacientes (63 ± 7,4 anos) com tempo de diagnóstico médio de 4,5 (± 2,1) anos e maior prevalência do estágio HY 2 (71,4%). A maioria frequentava o Programa há pelo menos 1 ano (85,7%), era sedentária (60,7%) e relatava como principais entraves para a realização de sessões de fisioterapia a dificuldade financeira (92,8%) e de locomoção (53,6%). A adesão às palestras de fisioterapia foi de 60,7%. A maioria apresentou conhecimentos (60,7%) e atitudes (96,4%) adequados, entretanto, práticas inadequadas (53,6%) acerca dos exercícios terapêuticos domiciliares autossupervisionados orientados em grupo. Conclusão: Programa autossupervisionado requer maior disciplina dos pacientes e apenas orientar em grupo e distribuir manual podem não ser suficientes. Estratégias de acompanhamento semanal para motivação e suporte às dúvidas podem ser necessárias. (AU)
Introduction: Home-based exercises are an accessible therapeutic option for patients with Parkinson's disease who have locomotion difficulty. Physiotherapy services use lectures and manuals as a way of guiding the practice of these exercises, but they lack to evaluate what is in fact being understood by the patient. Purpose: To investigate knowledge, attitudes and practices of people with Parkinson's disease about a self-supervised home exercise program with a guidance group. Methods: This is a cross-sectional study carried out with people with mild and moderate idiopathic Parkinson's disease, in a reference program at a university hospital in northeastern Brazil. Lectures and manuals have been made available by the Program since 2012. Sociodemographic, disease, assistance and habits data were collected (general file); knowledge, attitudes and practices about physical therapy exercises in the manual (Knowledge, Attitudes and Practices Survey) and barriers associated with practice (structured questionnaire). BioEstat 5.0 software was used for descriptive statistics and association tests, p ≤ 0.05. Results: We evaluated 28 patients (63 ± 7.4 years) with an average diagnosis time of 4.5 (± 2.1) years and a higher prevalence of the HY 2 stage (71.4%). Most of them attended the Program for at least one year (85.7%), were sedentary (60.7%) and reported financial (92.8%) and locomotion (53.6%) difficulties as the main obstacles to physical therapy sessions. Adherence to physiotherapy lectures was 60.7%. The majority presented adequate knowledge (60.7%) and attitudes (96.4%), however, inadequate practices (53.6%) about a home therapy program with a group guidance. Conclusion: Self-supervised program requires greater discipline of the patients and only guiding in a group and distributing a manual may not be enough. Weekly follow-up strategies for motivation and support for questions may be needed. (AU)
Subject(s)
Humans , Male , Female , Middle Aged , Aged , Parkinson Disease/therapy , Exercise/physiology , Health Knowledge, Attitudes, Practice , Physical Therapy Specialty/methods , Cross-Sectional StudiesABSTRACT
Abstract Introduction: Home therapeutic exercises have been a target of interest in the treatment of the Parkinson's disease (PD). The way that the physical therapist guides and monitors these exercises can impact the success of therapy. Objective: To evaluate the effects of individualized orientation and monitoring by telephone in a self-supervised home therapeutic exercise program on signs and symptoms of PD and quality of life (QoL). Methods: Single-blind randomized clinical trials with 28 people with PD (Hoehn and Yahr 1 to 3). Patients were randomized into two groups: experimental and control. The experimental group had a meeting with individualized guidance about physiotherapy exercises present in a manual, received the manual to guide their activities at home and obtained subsequent weekly monitoring by telephone. The control group received the usual cares by the service. Both were orientated to carry out exercises three times a week during 12 weeks. Was evaluated: (1) activities of daily living (ADL) and motor examination sections of the Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) and QoL by the Parkinson Disease Questionnaire 39 (PDQ-39). The analysis between groups was performed by the Mann-Whitney test and intragroup through the Wilcoxon (p < 0.05). Results: Significant improvement in ADL (p= 0.001) and motor examination (p= 0.0008) of the UPDRS, PDQ-39 total (p = 0.027) and dimensions mobility (p = 0.027), emotional well-being (p= 0.021) and bodily discomfort (p = 0.027) in the experimental group compared to the control group. Conclusion: The individualized guidance and weekly monitoring by telephone in a self-supervised home therapeutic exercises program promoted positive effects on ADL, motor examination and QoL of people in early stages of PD.
Resumo Introdução: Exercícios terapêuticos domiciliares vêm sendo alvo de interesse no tratamento da doença de Parkinson (DP). A forma como o fisioterapeuta orienta e monitora estes exercícios pode impactar no sucesso da terapêutica. Objetivo: Avaliar os efeitos da orientação individualizada e do monitoramento por telefone em um programa de exercícios terapêuticos domiciliares autossupervisionados sobre os sinais e sintomas da DP e a qualidade de vida (QV). Métodos: Ensaio clínico randomizado simples-cego com 28 pessoas com DP (Hoehn e Yahr 1 a 3). Pacientes foram randomizados em dois grupos: experimental e controle. O grupo experimental teve um encontro com orientação individualizada sobre os exercícios de fisioterapia de um manual, recebeu o manual para orientar atividades em domicílio e obteve posterior monitoramento semanal por telefone. O grupo controle recebeu cuidados usuais do serviço. Ambos foram orientados a realizar exercícios três vezes por semana durante 12 semanas. Foram avaliadas: seções atividades da vida diária (AVD) e exame motor da Escala Unificada de Avaliação da Doença de Parkinson (UPDRS) e QV mediante Questionário de Doença de Parkinson 39 (PDQ-39). Foi realizada análise intergrupos (Mann-Whitney) e intragrupos (Wilcoxon) com p < 0.05. Resultados: Melhora significativa nas seções AVD (p = 0.001) e exame motor (p = 0.0008) da UPDRS, PDQ-39 total (p = 0.027) e dimensões mobilidade (p=0.027), bem-estar emocional (p = 0.021) e desconforto corporal (p=0.027) no grupo experimental quando comparado ao controle. Conclusão: A orientação individualizada e o monitoramento semanal por telefone em um programa de exercícios terapêuticos domiciliares autossupervisionados apresentaram efeitos positivos sobre AVD, exame motor e QV em estágios iniciais da DP.
Subject(s)
Humans , Parkinson Disease , Exercise Therapy , Quality of Life , Control Groups , Physical Therapy SpecialtyABSTRACT
Abstract Introduction: Knee Osteoarthritis (OA) affects mainly elderly, being characterized by arthralgia, stiffness and strength and balance deficits. Scientific evidence suggests beneficial effects of exercise therapy on these changes, but lacks detailed protocols. In addition, there were published studies on effects of therapeutic exercise associated with pompage that were not located. Objective: To investigate the effects of a therapeutic exercise program associated with pompage on pain, balance and muscle strength in elderly women with knee osteoarthritis. Methods: A randomized pilot clinical trial that included 22 women (60 - 80 years) diagnosed with knee OA, randomized and allocated by simple raffle into two groups: intervention and control. Intervention group (strengthening and balance exercises and knee pompage) performed two sessions per week for 12 weeks. The control group received educational lectures, they were evaluated before and after 12 weeks: arthralgia- subscale pain of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index questionnaire (WOMAC); postural stability- postural balance protocol by Biodex Balance SD and muscle strength- concentric peak torque of the knee extensor by isokinetic dynamometer. The Independent Student t test was used for intergroup analysis. Results: The intervention group compared with the control showed better results for the outcomes pain, balance and muscle strength after 12 weeks. However, the difference was statistically significant (p < 0.05) for levels of antero-posterior oscillation (DM -0.28, 95% CI -0.54 a -0.02; p = 0.035) and global oscillation (DM -0.36, 95% CI -0.68 a -0.04; p = 0.028). Conclusion: The intervention had a positive effect on postural balance in elderly women with knee osteoarthritis.
Resumo Introdução: Osteoartrite (OA) de joelhos acomete principalmente idosas, caracterizando-se por artralgia, rigidez, déficit de força e do equilíbrio. Evidências científicas apontam efeitos benéficos da terapia por exercícios sobre estas alterações, porém carecem de protocolos detalhados. Estudos sobre efeitos de exercícios terapêuticos associados à pompage também não foram localizados. Objetivo: Investigar efeitos de um programa de exercícios terapêuticos associados à pompage sobre dor, equilíbrio e força muscular em idosas com OA de joelhos. Métodos: Ensaio clínico randomizado piloto que incluiu 22 idosas (60 - 80 anos) com diagnóstico de OA de joelhos, sendo randomizadas por sorteio simples em 2 grupos: intervenção e controle. Grupo intervenção (exercícios de fortalecimento e equilíbrio associados à pompage) realizou 2 sessões semanais, por 12 semanas. Grupo controle recebeu palestras educativas. Foram avaliados antes e após 12 semanas: artralgia- subescala dor do questionário Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC); equilíbrio postural- protocolo estabilidade postural do Biodex Balance SD e força muscular- pico de torque concêntrico dos extensores dos joelhos pelo dinamômetro isocinético. Utilizou-se o teste t Student independente para análise intergrupos. Resultados: Grupo intervenção comparado ao controle apresentou melhores resultados para os desfechos dor, equilíbrio e força muscular após as 12 semanas. Entretanto, a diferença foi estatisticamente significativa (p < 0.05) apenas para níveis de oscilação ântero-posterior (DM -0.28, 95% IC -0.54 a -0.02; p = 0.035) e global (DM -0.36, 95% IC -0.68 a -0.04; p = 0.028). Conclusão: A intervenção teve um efeito positivo sobre o equilíbrio postural em idosas com OA de joelhos.
Subject(s)
Humans , Female , Middle Aged , Aged , Aged, 80 and over , Osteoarthritis , Postural Balance , Exercise Therapy , Muscle Strength , Pain , KneeABSTRACT
Introdução: Estudos têm evidenciado que estímulos sensoriais podem ser utilizados para adequação da marcha de indivíduos com doença de Parkinson. Objetivo: Avaliar os efeitos do treino do passo e da marcha associados à estimulação auditiva rítmica sobre a marcha e mobilidade funcional na doença de Parkinson. Métodos: Ensaio clínico randomizado piloto. Os indivíduos foram randomicamente alocados em dois grupos e ambos receberam como intervenção nove exercícios. O grupo com estimulação auditiva rítmica (GEAR) executou o treino do passo e da marcha com a estimulação auditiva rítmica, enquanto o grupo controle (GC), sem o estímulo. Os indivíduos foram avaliados pelo Teste de caminhada de 10 metros (TC10m) e o Timed Up & go (TUG). Resultados: O GEAR apresentou redução do tempo no TUG (diferença de média DM = -0,27; intervalo de confiança IC 95% 4,12-4,65) e no TC10m (DM = -0,53; IC 95% 1,76-2,81), maior velocidade (DM = 0,14; IC 95% 0,44-0,72) e cadência (DM= 0,12; IC 95% 0,19-0,43) no TC10m. Não houve diferença significativa com o teste T pareado em nenhum parâmetro (p>0,05). Conclusão: Considerando as limitações, não é possível inferir que a estimulação auditiva rítmica adicionada aos treinos propiciou melhores resultados que a realização dos treinos isoladamente, entretanto, a análise pareada no GEAR sugere que esta estratégia pode ser promissora, necessitando mais investigações. (AU)
Introduction: Studies have shown that sensory stimuli can be used to adjust the gait of individuals with Parkinson's disease. Objective: To assess the effects of gait and step training associated with the Rhythmic Auditory Stimulation on gait and functional mobility in Parkinson's disease. Methods: Randomized pilot clinical trial. Subjects were randomly allocated into two groups and both received nine exercises. The group with Rhythmic Auditory Stimulation (GRAS) performed gait and step training with Rhythmic Auditory Stimulation, while the control group (CG), without the stimuli. Subjects were assessed by 10-meter walk test (10-mWT) and Timed Up & Go (TUG). Results: The GRAS showed a time reduction in the TUG (mean difference MD = -0.27, 95%; confidence interval CI 4.12-4.65) and in the 10-mWT (MD = -0.53, 95% CI 1.76- 2.81), higher speed (MD = 0.14, 95% CI 0.44-0.72) and cadence (MD = 0.12, 95% CI 0.19-0.43) at 10-mWT. There was no significant difference in any parameter (p>0.05), using paired T-test. Conclusion: Considering the limitations of the study, it is not possible to infer that the Rhythmic Auditory Stimulation added to the trainings provided better results than the realization of the training itself, though the paired analysis of the GRAS suggests that this strategy may be promising and raises further investigation. (AU)
Subject(s)
Humans , Male , Female , Middle Aged , Aged , Parkinson Disease , Acoustic Stimulation , Randomized Controlled TrialABSTRACT
Resumo Exercícios terapêuticos domiciliares vêm assumindo importância em estudos recentes como estratégia do cuidado para o controle de sinais e sintomas da doença de Parkinson (DP). Essa revisão integrativa da literatura objetivou reunir estudos publicados entre o período de 2010 e 2014, disponibilizados em português, inglês ou espanhol sobre a utilização de exercícios terapêuticos domiciliares como estratégia do cuidado fisioterapêutico na DP. Realizou-se levantamento de artigos nas bases de dados LILACS, PEDro, PubMed e Cochrane, mediante as combinações: Fisioterapia AND doença de Parkinson ou Home Exercise AND Parkinson's Disease. Para análise da qualidade metodológica, os instrumentos utilizados foram o Critical Appraisal Skill Programme (CASP) adaptado e o Agency for Healthcare and Research and Quality (AHRQ). Os benefícios da cinesioterapia foram: estímulo ao autocuidado; ganho de força e amplitude de movimento; redução do número de queixas e do medo de cair; melhora de sintomas motores relacionados ao Parkinson e à qualidade de vida. Com relação aos benefícios da reabilitação com realidade virtual houve: melhora na marcha, na capacidade funcional e no equilíbrio, além de boa aceitação e aspecto motivacional.
Abstract Home-based therapeutic exercise has been examined by a number of recent studies as a care strategy for the control of signs and symptoms of Parkinson's Disease (PD). This integrative review of literature aimed to collect studies published in the last five years (2010-2014) about the use of home-based therapeutic exercise as a physical therapy care strategy for PD. A survey of articles in the LILACS, PEDro, PubMed and Cochrane databases was carried out, using the combinations: Physiotherapy AND Parkinson's Disease or Home Exercise AND Parkinson's Disease. To analyze methodological quality, the adapted Critical Appraisal Skill Program (CASP) and the Agency for Healthcare and Research and Quality (AHRQ) were used. The benefits of conventional exercises were: stimulation of self-care; strength gain and increased range of movement; reduction in number of complaints and fear of falling; improvement in the motor symptoms of Parkinson's Disease and related quality of life. The benefits of rehabilitation with virtual reality were: improvement of gait, functional ability and balance, as well as positive findings for acceptance and motivation.